日前，山西省人民政府公布了2023年造成26人遇難的山西呂梁“11·16”重大火災事故調查報告，直接原因是永聚煤業聯建樓二層浴室的電動吊籃上方電機主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，產生的電弧火花引燃吊籃包布及吊籃內的可燃物所致。

此次火災事故造成26人遇難、38人受傷，過火面積900平方米，直接經濟損失4990.26萬元；永聚煤業實際負責人韓文明等18人立案偵查，采取強制措施；呂梁市、離石區、城北街道黨委政府及有關部門的42名公職人員進行嚴肅問責。

國家消防救援局消防監督司一級指揮長王天瑞告訴我們：“這起事故的直接原因，是這個電動吊籃系統的主電源線與固定電源線的金屬線夾連接部分的絕緣破損，正負極直接搭接短路產生的高溫電弧引燃了周邊的可燃物，導致了火災的發生。”

為何火勢會蔓延至整棟大樓？

國家消防救援局消防監督司一級指揮長王天瑞說：“1700多個吊籃升到吊頂后，在工友洗澡的上方形成了可燃物的倉庫，堆放了膠靴、頭盔、橡膠手套，還有一些洗漱用品，還有工友用的礦燈、氧氣自救器。這里面是帶到20兆帕到30兆帕的壓力，我們在火場中發現了100多具這種氧氣自救器，所以也在一定程度上助燃了這次火勢的快速蔓延。”

事發當時，浴室更衣區域的消防設施多處于手動狀態。工人用滅火器滅火時，噴出的滅火劑被電動吊籃底部擋住，根本起不到滅火的效果，導致初期火災處置不力，最終使火勢不受任何控制，繼而蔓延成災。

“初期火災撲救不力。早發現、早報警、早處置、早疏散是我們避免人員傷亡的重要因素，但可惜的是，發生火災時的20多分鐘，沒人報警，報警的反而是外面的一個拉煤司機，這個時候火勢已經很大了。”王天瑞指揮長說。

梳理整個起火時間線，從6點34分發現火情到6點54分大火失去控制，整整20分鐘時間里，在場工人沒有撥打119報警，眼睜睜地看著大火蔓延擴大。

調查組了解到，永聚煤業安全管理制度不健全，聯建樓消防設施未保持完好有效，每層室內消火栓數量不足，沒有制定滅火和疏散逃生預案，也沒有對工人進行消防安全培訓和疏散逃生演練，更沒有按規定執行消防控制室24小時雙人值班、持證上崗制度，致使整棟大樓的火災預警、初起火災撲救、消防設施啟動滅火、逃生自救、報警求救等多個環節失守，以至于火情發生后，整棟大樓處于不設防狀態，任由火勢肆意蔓延擴大。

火災發生之后，為啥20分鐘沒人報警呢？

峻海物聯消防安全專家認為，如果該建筑物當時安裝了“電氣火災監測設備”，如果該區消防救援大隊部署應用了“智慧消防安全服務云平臺”，相信該事故是可以避免的。

區消防大隊值守中心工作人員以“智慧消防安全服務云平臺”為抓手，在接到智慧消防平臺一連串的電氣火災報警提示信息后，可第一時間通過短信、APP、電話等方式與該單位消防安全管理人、負責人進行隱患提醒和火情核實，將火災隱患消滅在萌芽職中。

人防

通過在消防設備設施和消防安全隱患處粘貼RFID電子標簽，巡查人員利用手機感應芯片自動提示檢查方法與標準，讓安全檢查人員能固定檢查時間、路線和重要檢查設備設施。

單位領導可隨時查看巡檢人員的工作狀態，達到“以檢代培”的效果，實現了巡檢人員發現隱患、上傳隱患、整改隱患，形成了一個“閉環式”管理模式，避免了作假、漏檢現象的發生。

同時，利用平臺壓實了單位的主體責任，“不會干”平臺教給你怎么干，“不愿干”平臺倒逼你干起來，真正改善了傳統消防中巡查不到位、檢查記錄不真實等現狀，解決了單位人員“不會查”、“不愿查”的問題，實現了消防智慧化的管理。

技防

在末端有安全隱患的部位安裝傳感器，利用平臺優勢實時監測管轄內所有社會單位消防設備設施和重要消防部位的運行狀態，足不出戶便可輕松掌握各單位的建筑消防用水、電氣火災隱患、獨立煙感探測和可燃氣體報警等末端實時監測數據。

一旦有超預警值的設備，平臺即瞬間感知并“秒級預警”，將隱患報警信息推送給相關責任人，實現了監管方向的精準定位，將火災隱患消滅在萌芽之中，真正起到“滅早滅小”的作用。

大數據

消防救援大隊為監管部門、社會單位開放權限，通過平臺，監管部門就可實時在線了解所轄社會單位的消防管理情況和實時數據，平臺通過本地區、本行業隱患數據分析，幫助監管部門掌握當前消防安全現狀和隱患分布情況，分析本地區消防安全形勢，從而開展有針對性的專項整治工作，做到“讓數據多跑路，讓單位少跑腿”，簡化了工作程序，保證消防工作的延續性。（通訊員/李霞 組稿/笑丁）